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IgA肾病中医病因病机

时间:2007-04-16 15:53:04 来源:本站原创 作者:admin 点击:405次

    IgA肾病又称Berger病,是我国常见的原发性肾小球疾病,是以IgA为主的循环免疫复合物沉积在肾小球系膜区所致。特点是:反复发作的肉眼血尿或镜下血尿,多以上呼吸道感染诱发,伴有广泛的IgA沉积,同时,有系膜细胞增多,基质增生,系膜区电子致密物沉积。中医可以依血尿论治。并可以从中医的“尿血”中探求其病因病机。
    尿血在《内经》中称为溺血、溲血,如《素问--气厥论》有“胞移热于膀胱,则癃溺血,”《素问--痿论》有“悲哀太甚则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发为心下崩,数溲血也。”基本上认为尿血的病机与热有关。《金匮要略》也指出“热在下焦者则尿血。”《伤寒论》有:“以热在膀胱,必便血也,”“风邪入于少阴则尿血,尺脉微而芤亦尿血。”《诸病候论》认为:“心主于血,与小肠合,若心象有热,结于小肠,故小便血也。”不论是实证还是虚证,尿血与热有关。 本病的发生多在人体御邪能力薄弱时,外感风热之邪,或思虑劳倦过度,损伤脾胃致气血失和,湿热内聚,瘀血阴络,血络损伤而成。病延日久,或反复发作,正气损伤,邪气仍盛。故本病的病理性质总属本虚标实。一般发作期多为风热犯肺或火热炽盛,或湿热瘀阻,终致络伤血溢,以邪实为主;慢性持续阶段多因脾肾气虚,或气血双亏,或阴亏阳伤,或因虚致瘀,以致阴络损伤,血溢于外,故辩证以正虚为主,或虚中夹实,或虚实错杂。因此中医辨证有:风热扰络,下焦湿热,心火炽盛,阴虚火旺,气不摄血,淤血阻络等证型。
    近年来,根据临床实践和西医肾病学的研究进展,IgA的发病机制有以下要点。
    一. 气虚为本,相关肝、脾、肾
    虽然IgA肾病的发病机制尚未完全明了,但黏膜免疫功能的异常或缺陷是已经肯定的。IgA肾病的发病,病情反复;甚至病情恶化,常与黏膜感染(如呼吸道或消化道感染)密切相关。此外先天性体质异常,机体产生IgA的功能亢进,而肝胆系统的功能异常或全身网状内皮系统吞噬功能减弱使肠道内的IgA不能正常地被清除,促使其进入体循环而在肾脏内沉积形成肾脏损害。发病机制的这些方面,都相关于中医理论中气虚证,涉及到肾、肝、脾、肺、心。
    肾:中医称肾为先天之本,藏精气,主水液,除职司水液代谢外,还与内分泌遗传相关。IgA肾病的发病中,有明显的体质特异性。临床表现存在着十分明显的地域性差别。比如在华人案例中,肾病综合征的发病率就高的多(约占6%)而在西方国家资料中大多在3%左右。澳大利亚及意大利所报告的案例中高血压的发病率似乎特别高,预后也比较严重。这种地域性的差异是否与种族,地质因素相关已经引起人们的普遍关注。从1978年开始各地分别对IgA肾病患者HLA的分型问题进行了探讨,总的趋势是高加索民族的案例以BW35占优势,日本报告DR4较为常见,我国同样以DR4占优势。  我国与日本同属东亚地区,有种族上的联系,世界各地华人的IgA肾病在病情表现上也有相似之处。地域性差异的实质是不同人群(人种)产生IgA的数量不同,组织内补体活化的途径与免疫球蛋白的状况种类之间存在着密切关系。有作者还发现,肾脏本身特别是系膜功能的缺陷等均与中医肾的功能密切相关,是肾气不足在微观上的表现。
    肝:研究表明,鼠类肝细胞表面有分泌片及IgA-IC受体,多聚IgA能通过肝细胞完成从血到胆汁的转移。人类肝细胞也有一定选择性转运聚合IgA的作用。这就是说即便由于体质因素产生较多的IgA,只要不超过肝脏的正常转输功能。IgA就不会在体内形成免疫复合物,也就不会在肾脏沉积。临床上观察到酒精性肝硬化及乙型肝炎肝硬化患者的IgA肾病发病率高。实验表明,大鼠的肝脏部分切除后,大鼠肾脏上聚合IgA(A-IgA)的沉积明显高于假手术鼠肾脏上聚合IgA沉积。提示由于肾脏清除功能受损肝脏本身摄取、转运聚合IgA能力下降。血中A-IgA清除减慢,继而A-IgA在肾脏沉积增加。临床观察发现酒精性肝硬化及乙肝炎后肝硬化IgA在肾脏沉积的发生率高。可能是由于酒精和其他有害物质对黏膜长期刺激和炎症作用及肠道黏膜免疫屏障作用减弱,聚合IgA进入血液循环增加,而肝硬化又使肝本身清除聚合IgA能力下降,加上酒精及其他有害物质对网状内皮系统及嗜中性粒细胞吞噬功能的封闭和抵制,易致聚合IgA清除减慢,循环中聚合IgA水平增设,最后沉积在肾小球系膜区,这可能是肝硬化继发IgA肾病发病的原因。肝体阴用阳、肝脏功能下降是中医肝气不足的结果。
    脾(胃):脾胃主运化,职司消化吸收,与现代医学的免疫调节功能也有很大的关系。关于IgA肾病的临床和免疫病理的研究发现,消化道或呼吸道的感染,常是造成病情反复的关键因素,特别是胃肠黏膜免疫与IgA肾病有更深的联系。归纳研究资料表明:①IgA肾病的发病、病情反复常与胃肠或呼吸道感染密切相关;②IgA肾病患者血清中常可检测到某些血清型大肠杆菌(寄生在肠道的菌群)和食用抗原(如BSA、卵蛋白等)的高滴度抗体③某些肠道疾病可同时合并有IgA肾病,如粥样泻、分泌性黏蛋白肠病、Crohn病等。这些病人给了试验餐后往往可以引起异常CIC的升高;④饮食中某些蛋白质抗原可能作为IgA肾病的致病原。部分地区人群的高发病率,也可能与饮食嗜好、饮食抗原相关。上述现象提示:由于胃肠道炎症或其他疾病引起胃肠道黏膜屏障功能降低,或清除外源性抗原的功能降低使更多外源性抗原进入血液循环,可能是导致或诱发IgA肾病的原因之一。更进一步的研究还发现,在伴随IgM肾脏沉积型的肾病,临床表现和病理变化较之单纯IgA沉积型更重而其诱因就是肠道感染因素导致的黏膜免疫异常,它可能是一个始动因素,也可能是导致IgA继发性沉积的诱因,所以胃肠道黏膜异常更应受到重视,胃肠道黏膜免疫功能的低下,责之于中医脾胃气虚,饮食不化精微,气失所养,产生它变。
    此外,临床发现:肉眼血尿型的IgA肾病与上呼吸道感染、扁桃体炎的关系十分密切。病人在血尿发作前常有咽部感染史全并扁桃体肿大较普遍,切除扁桃体往往能使病情好转特别是肉眼血尿的发作基本消失。咽为肺之门户,肺气薄弱,风邪易犯,屡犯屡虚。若肺气旺,风邪不易侵袭,敢就能减少IgA肾病的反复。
    综上所述,IgA肾病的发病转化,在脏器上关乎肾、肝、脾、肺。除肾脏不但有发病学的意义,还是受害的靶器官外,其它器官表现为功能低下,尤以胃肠道黏膜免疫功能低下突出。脾胃为中枢之官,脾胃虚弱,气无所生,“百病皆生于气也。“所以,IgA肾病的发生、发展是以气虚为本的。
    二. 湿热瘀血是病情变化发展的主要病理因素。
   
气虚为本,是IgA肾病发生的根本原因,始动因子,但由此造成的湿热瘀血病理不但在发病过程中起作用,更是形成病情变化、恶化的主要病理因素,可谓因虚致病,因邪恶化。我们可以看到,或是风邪上受、热毒蕴结咽喉;或是风热郁阻肺气;或是湿热蕴结中焦肠腑、转化失司;或是酒肉过度、湿热困阻肝胆,总不外湿热毒邪交结。临床上常见到反复扁桃体、上呼吸道感染、胃肠道感染或是酒精伤肝、乙肝病毒感染,引发或加重IgA肾病,符合中医湿热为患的机制。邪之所袭,缘于气虚,邪系外来或为风热或为热毒或本湿热,但气虚生邪,往往归于湿热为多,因或为水湿,可以速除,或为肝阳,是易潜降,唯湿与热互结,缠绵难去。  在现代医学关于IgA肾病的发病机制认识中,由于黏膜免疫功能异常,造成血中IgA异常增多,这些增多的IgA与正常的血清存在的IgA不同,可能系由黏膜的浆细胞或分泌组织的淋巴细胞所产生,经血流到达肾小球,并激活补体,共同沉积于系膜区。实验中还发现IgA-IC并非直接刺激系膜细胞的增殖,而是通过白细胞介素的介导,所以我们体会到血中异常增多的IgA,因有别于正常血清故可被看做是血中的湿热之邪。不但如此,尽管当初黏膜感染造成黏膜分泌IgA亢进的原因已经清除,但IgA肾病非但没有缓解,还呈逐步恶化的倾向,这是因为血清白细胞介素-1(IL-1)等细胞因子作用的结果。外源泉性抗原活化B细胞产生IgA抗体增加的同时也刺激了单核巨噬细胞,系统产生IL-1而IL-1又作用于B细胞使抗体增加,此外:蛋白抗原或微生物抗原如LPS可经黏膜免疫活化MΦ使之分泌IL-1。这样在体内便形成一个闭式循环。IL-1在这个循环中起着重要的介导作用。这个作用符合湿热之邪缠绵的的特征。
     但是,真正造成临床表现的,却是由于上述湿热之邪造成的瘀血病理,亦即由炎症反应形成肾脏局部增殖、硬化等病理破坏所造成。正常结构破坏的程序不同,所形成的临床表现也不同,说明湿热瘀血之邪的轻重是决定病情严重性的原因。系膜IgA肾病的组织学变化除必然存在着系膜的病变(如新月体形成,硬化性损害,间质炎细胞)包括系膜细胞数量增多,特别是基质增多外,常合并不同程序的血管及小管间质的病变,如新月体形成、硬化性损害,间质炎细胞浸润,小管变性,萎缩扩张,小血管病变均可出现。这里我们看到了因湿热致瘀,湿瘀交阻为患对病情的影响。临床发现伴随IgM或IgG基或补体c19,c4沉积的IgA肾病,病理上肾小球硬化,间质病变程度重,临床上更多表现为严重肾病综合征,合并高血压,血尿,肾功能恶化进展快,就是明证。
     所以IgA肾病起病于肾气,脾气,肝气和肺气的虚损,形成了湿热瘀血交阻为的病理因素,在病情发展过程中,虚则更虚,湿热瘀血难去,从而不断加重了病情,最终造成脾肾衰败,湿毒内蕴的肾劳重症,针对上述病理机制,补气益肾,活血清利当是IgA肾病的治疗大法。IgA肾病确切的发病机制尚未清楚。多种因素与发病有关。由于肾小球系膜和毛细血管球有颗粒状IgA和C3沉积,且皮肤也有沉积,并且部分案例可测出循环免疫复合物,提示IgA肾病由循环免疫复合物。多聚IgA等大分子聚合物介导的肾小球疾病,亦有原位自体抗原致病的可能。患者免疫紊乱的机制可以是黏膜免疫的减弱,或为机体对免疫复合物的清除能力减低,亦可为IgA产生的调节紊乱,大分子的IgA-IC形成,激活补体及凝血纤溶障碍等一系列炎症介质包括细胞因子等造成肾小球的损害。一些非免疫因素如血流动力学影响。在IgA肾病的发生发展过程中亦起一定的作用。诸多的事实还说明遗传因素在IgA肾病的发病中亦占重要位置。

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