专家谈治疗IgA肾病血尿的临证经验

原发性IgA肾病是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA 为主的颗粒样沉积，临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎。该病发病率较高，治疗反应欠佳，估计约有35%进入最终的尿毒症。治疗IgA肾病血尿的方法总结如下：
    一、辩证需分标本
    IgA肾病肾病血尿的患者多因禀赋不足，劳倦过度，复感外邪，导致血一脉外而成。病性味本虚标实。
    1、本虚
    IgA肾病血尿发病的内在因素在于脏腑亏虚，其中以肾脏的虚伤为主，因为患者禀赋不足，劳累过度都可导致肾气耗伤，而肾主封藏和固摄，肾气不足，封藏失职，肾失固摄，均使精微物质外泄，可见血尿。
但是IgA肾病血尿的发病因素又不独因肾脏，还与其他脏腑有关，其中又与脾、肺的关系尤为密切。患者因禀  赋不足，久病，或劳累过度耗伤脾气，致脾虚气弱，无力统摄血液，故摄无权，血从下溢，见尿血。肺气亏虚，卫外减弱，外邪入袭，首犯肺卫，入里化热，下注膀胱，热灼血络，发为尿血，这是血尿患者病情发复发作加重的重要诱因。
    所以有的专家认为，肺脾肾三脏的亏虚是引起血尿的主要因素，而且以三脏的气阴亏虚为主，因为肾虚火旺，火伤血络，血尿易发。临床多见肾阴亏虚、脾肾不足和肺肾气虚。而阳虚虽也能因为固摄乏力导致血溢脉外发为血尿，但在临床上相当少见。
    2、标实
    IgA肾病血尿的发病、反复和加重，多与患者感受外邪有关。如患者感受风邪，或风热犯肺，或风寒袭肺入里化热，热注下焦，则发为血尿；或因患者过食辛辣、醇酒厚味，终焦热湿内血尿；或因患者湿热之邪侵袭下焦，至下焦壅热，热伤脉络，流注膀胱，发为血尿。
    二、治疗应分缓急
    1、急者治其标
    IgA肾病尿血多因风热、湿热致使病情发生或复发、加重，所以治疗时应先以驱邪为主。对于风热犯肺，临床见发热、咽红、咽痛、咳嗽、舌红、苔薄黄、脉浮数者，治以疏风解表、清热解毒。防伪银翘散加减。药用：金银花、连翘、薄荷、蝉衣、大力子、蒲公英、黄芩、板蓝根、鱼腥草。
对于胃肠湿热，临床表现为口渴、咽红、腹痛肠鸣、泄泻等，舌红、苔黄腻、脉濡数者，治以清热利湿。方用葛根芩连汤加减。药用：黄芩、黄连、苍术、茯苓、苡仁、白蔻、厚朴、白茅根、石韦、小蓟、牛耳大黄  等。
    而对于下焦湿热，临床表现为小便黄赤灼热、尿频、尿急、尿痛、口干、舌苔黄腻、脉数者，治以清热利湿，方选柴芩汤和五味消毒饮、黄连解毒汤化裁。药用：柴胡、黄芩、黄连、黄柏、栀子、银花藤、蒲公英、紫背天葵、石韦、车前草、金银草、小蓟、白茅根、旱莲草、马鞭草等，大便燥结加生大黄。
    临床上，IgA肾病尿血患者多数以咽部不适为主要表现，症状多见咽干、咽痛、咳嗽等症，查体可见咽部充血、扁桃体肿大、咽后壁泡增生等；有的患者没有临床症状，但查体可见咽部的病变。有的专家认为从现代医学看来，此类咽部病变当属慢性咽炎、慢性扁桃体炎等咽部的骂你想那个感染灶，而感染性抗原多形成的循环免疫复合物的形成、沉积是各种肾小球疾病发生、发展的重要病因。故咽部的骂你想那个感染病灶对肾小球疾病好转的影响是不容忽视的因素。在临床诊治中，此类患者尤重视咽部病变，必先查其咽喉，凡见咽红者，辩证因为风热犯肺，常在处方中加用蝉衣、大力子、玄参；如患者扁桃体肿大明显，则另加用鱼腥草、板蓝根、山豆根、白花蛇舌草等，并予鱼腥草注射液雾化吸入以加强局部清热解毒之功力，再结合中医辩证治疗，临床疗效明显。
    2、缓者治其本
    对于临床没有明显邪实表现，而以乏力、腰膝酸软、腰痛等为主要表现的患者，治疗当以补益本虚为主。
对于肾阴亏虚，表现为口干咽干、腰膝酸软、夜间炒热者，治以滋阴降火、凉血止血。方选知柏地黄汤合二至丸加减，另加大小蓟、白茅根、阿胶、牛耳大黄等。
    对于脾肾气虚，表现为乏力、纳呆、腰痛、大便溏者、治以健脾补肾、摄血补血。选方参苓白术散合菟丝子汤加减。药用：党参、白术、茯苓、淮山药、芡实、菟丝子、枸杞、熟地、杜女贞子、旱莲草、当归、黄芪、白茅根等，可并用参麦注射液或黄芪注射液。
    对于肺肾不足，表现为多汗、意外感、乏力、腰膝酸软，治以补肺益肾，摄血止血。方用玉屏风散合地黄汤加减。药用：太子参、防风、白术、五味子、生地、淮山药、枣皮、丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草等。
    三、不应一味止血
    IgA肾病尿血患者以血尿为主要临床表现，故止血为治疗的重要环节。对于血尿不可见血止血。病程短者或近期因风热、湿热治病复发、加重者，要以疏风散热、清热利湿为主，达到务尽，佐以大小蓟、白茅根、牛耳大黄等清热止血之品；病程日久，脾肾亏虚明显者，可酌加收涩之品，如芡实、蒲黄炭等。同时还应注意止血不留瘀。因气虚无以推动血脉，气虚血瘀；或久病入络，淤血内停；或出血之后，离经之血留滞，均可以使瘀血阻滞经络，血不循经，溢于脉外，指尿血经久不愈。故活血或瘀也是一治疗需要考虑的重点之一。常用单身、川穹、地龙、桃仁、红花等。而三七因其有止血而不留瘀的特点，常在疾病的各个时期采用。