认识IGAN的最新分型与针对性中西医治疗策略

    自从40年前首次报道了IGAN肾病(IgA肾病)以来，人们对于IGAN肾病的认识逐年提高，目前已经公认IGAN肾病是一组临床综合征，而非单一性疾病。IGAN的临床表形可分为：无症状镜下血尿（或）蛋白尿到典型肾病综合征、或快速进展性肾炎伴新月体形成，进展到这一时期，如接受目前传统西医干预治疗的IGAN肾病患者约有20%-25%在经历20-25年后缓慢发展至终末期肾脏病。
    虽然从西医的角度来看IGAN肾病的发生机制上不是很明确，但是专家已经开始着手针对不同的临床表现对IGAN肾病患者给予不同的治疗策略。但是这一系列的治疗措施对于远期IGAN肾病患者肾功能的保护和修复仍存在一定的局限性。
    由于IGAN肾病不仅仅出现肾炎的各临床表现，而且其主要临床表现可以重叠，如：肉眼血尿与蛋白尿并存，另外同一IGAN肾病患者在不同病程阶段其临床表现也会相应的发生改变，如从单纯性血尿到血尿伴蛋白尿。通常医生为了确诊患者的肾脏病理改变程度会建议进行肾穿刺活检。然而肾活检病理也无特定的形态学特征，可表现轻度系膜增生性改变、重度系膜增生性改变、广泛肾小球硬化、新月体形成等。以往国内、外多沿用病理分级系统，虽然对于IGAN肾病患者预后判定有所帮助，然而对于临床治疗的指导价值不大。
    结合专家学者对于肾脏病的更进一步的系统研究，石家庄肾病医院的徐庆萱院长院长及其专家组经过20多年的不断探索，提出了崭新的以肾脏纤维化进展为依据的IGAN肾病分型，包括：炎症反应期、纤维化形成期、瘢痕组织形成期。并在专家研究组的共同努力下研发了根据肾脏纤维化进展程度研发了针对性中医治疗方案。石家庄肾病医院徐庆萱院长表示，治肾病重要的是发现其致病的特点和不同患者病情发展的共性之处。这样治疗的针对性就会明确，对于患者的肾脏修复也会带来积极的作用。
    一期炎症反应期——尿检异常，无其他并发症，肾功能完好
    自石家庄肾病医院创院至今，在20余年的肾病治疗历程中专家发现来院就诊的患者中发病之初绝大多数为尿检异常。其特点是起病隐匿，往往在常规尿检时发现，但病因及病程不易判断。这类患者其主要临床表现为少-中等蛋白尿，常伴镜下血尿或肉眼血尿，但没有发生低蛋白血症，肾功能正常。如做肾穿刺活检，发现这类患者病理改变程度不一，如系膜增生性病变、肾小球硬化、间质纤维化趋势。这一期的西医治疗通常采用激素或免疫抑制剂治疗，收效不等，对于肾功能保护结果不一。
    然而从石家庄肾病医院肾脏纤维化分期角度来判定，患者们正处于炎症反应阶段。即炎症细胞浸润肾血管，肾脏微循环障碍，肾小球固有细胞在炎症细胞、细胞因子的侵袭下发生了损伤，进而导致了肾小球通透性增强。本应拦截、重吸收的大分子蛋白、红细胞从肾小球中漏出，进入尿液。
    在2008年一年的时间里，石家庄肾病医院接收到的IGAN肾病患者数量为216个，其中处于炎症反应这一期的患者占据60%以上。对此类现象，徐院长特别强调，炎症反应期属于IGAN肾病患者病情逆转的最佳时期，也是阻止肾脏纤维化发展治疗中的关键时期。大夫应密切关注患者的饮食起居，积极纠正日常患者们的不正确行为习惯，并给予正确指导；在治疗过程中减量激素的同时需联合应用微化中药渗透疗法肾区渗透疗法。
    其用药原理：用中药白附片、川芎、吴茱萸、益智仁、威灵仙、沉香15~20g、冰片、人工麝香1~5g等经微细化处理，装入12×18cm纱布袋中，取2袋备用。将有灵芝、冬虫夏草、蜈蚣、乌蛇、地龙﹑透骨草等中药3~12g。浸煮成的液体120ml分成2份,浸入两袋药粉中。再取食用醋充分浸泡药袋，而后外敷在两侧肾区皮肤上。把药物导入仪两电极板紧敷在被2次浸泡的药袋外。用低频（脉冲约为100~300Hz）红外线（40°~43°）。人平卧床上，治疗45分钟，每日二次。患者治疗2~3周，病情稳定后出院带药3~6个月家庭治疗。
    一般患者在用药20天后会临床症状完全消失，潜血、蛋白减少或转阴。肾区病灶内的炎症细胞因子被灭活，一个疗程后IGAN肾病患者肾脏炎症反应得到充分的抑制，肾脏固有细胞会得到良好修复，肾血管微循环障碍解除。
    如治疗过程中患者用药无间断，没有受到感冒、感染等外界不良因素的干扰，这类患者通常预后良好，有效抑制了肾小球系膜基质增生和肾小球硬化，纤维化改变。实现临床好转效果可达80%以上。
    二期肾脏纤维化形成期——可伴新月体、大量蛋白尿、诸多并发症、肾功能下降
    这一期许多患者在当地医院的建议下进行了肾穿刺，穿刺报告中会出现肾小球、细膜细胞、基质、肾小管上皮细胞、肾间质等肾脏固有细胞损伤程度的细节性描述。病确诊为局灶节段性抑或是系膜增生性等病理改变。其中案例报告中会出现新月体字样，IGAN肾病新月体型是指肾小球新月体形成，伴或不伴袢坏死或内皮细胞增生，病变处单核细胞浸润。临床多表现有大量镜下血尿，甚至持续性肉眼血尿，有些患者还可能出现微量、大量蛋白尿；同时患者多伴高血压和肾功能不全。处于肾脏纤维化形成期的IGAN肾病患者治疗较一期难度大大提升，尤其是尿蛋白、潜血指标顽固难消，且病情易反复，久治不愈。
    徐院长在此强调的一点是不论此期肾穿刺病理报告中如何描述肾脏固有细胞病变形态和程度，都是在告知医生该患者的肾脏固有细胞发生了表型转化，部分肾脏固有细胞功能、形态发生了改变，甚至出现了灭减和凋亡。
    而这些固有细胞表型转化的直接后果则是分泌合成难以降解的细胞外基质，逐步取代健康的肾单位，如不进行规范、有效的逆转治疗，肾小球滤过率会逐渐降低，低蛋白血脂、高脂血症、贫血、高血压等诸多并发症随之出现。
    所以这一期的治疗重点就是尽可能的提升肾小球滤过率，恢复肾脏功能单位自己身的功能和活性，保证肾脏的代谢运转，即，逆转肾脏纤维化。此期来石家庄肾病医院就诊的患者需暂时维持原系用药治疗的同时配合微化中药渗透疗法肾区渗透疗法。疗程需根据患者病情进展程度而定。
   石家庄肾病医院每3个月随访一次，汇总出以下动态观测图表：
中西医结合多靶点用药1~2个周期
  
    三期纤维化瘢痕形成期——滤过率低于10%，绝大多数肾单位纤维化
    前面所提到的一期和二期对于IGAN肾病患者而言都是治疗的可逆期，如果没能及时把握，行使有效治疗阻断方案，那么随着肾脏固有细胞的渐进性损伤和灭减，肾脏病理损伤会滑向难以逆转的纤维化终末期——瘢痕组织形成期。此时IGAN肾病患者不论是肾小球、肾小管还是间质都会发生严重的病理损伤，肾小球滤过率降低到10%以下，尿量急剧性减少。如果患者在治疗过程中再单纯应用激素或细胞毒药物治疗，会起不到任何疗效，肾功能衰退不会得到阻止，肾脏残存固有细胞会持续性灭减。大量的纤维化瘢痕组织取代肾脏功能单位，肾脏逐渐萎缩至无代谢功能。
    通常这一期治疗侧重于对症的治疗和保护肾功能的策略，如低盐优质低蛋白饮食疗法；给予ACEI类或（和）ARB类药物、降脂、纠正电解质平衡紊乱、酸中毒；有贫血或肾小管损伤患者则应用促红细胞生成素和虫草制剂。同时避免过度免疫抑制治疗带来的感染等合并症。
    从石家庄肾病医院接收的三期IGAN肾病患者来看，绝大多数患者在上述治疗的同时，由于肾功能的丧失，多进行了透析替代治疗。那么IGAN肾病患者肾脏纤维化进展发展到了第三期除了上述对症治疗的同时，还有无其他对肾病患有意义的，可以改善患者生存质量的治疗措施？
    徐院长根据40余年的临床治疗经验得出以下结论：处于肾脏纤维化瘢痕形成期的患者，虽然整体肾脏纤维化不可能得到逆转，但是如果患者其尿量仍可控制在500ml以上，说明残余的肾功能单位还是具有代谢能力的，其周围的未发生到瘢痕的组织细胞仍然可以得到保护和逆转。应用微化中药渗透疗法肾区渗透疗法既可扩张血管，纠正贫血、微循环障碍，同时其成分中的活性物质仍可修复残存肾脏固有细胞，使患者的肾功能不会彻底丧失，避免单纯透析等待换肾的局面。
    结论：通过以上对于IGAN肾病患者不同时期的不同针对性治疗重点，我们可以看到肾脏病的分型在随着研究进展日益改进，治疗方法也在随着药物的研发而完善，只要患者在每一起把握住自己的治疗重点，规范积极的进行治疗，那么完全可以实现早期逐渐康复、中期逆转，晚期良性高质量生存的可能。